Алгоритм составления концептуализации в рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллиса

Качай Илья Сергеевич ORCID: 0009-0009-7500-2493 старший преподаватель, кафедра философии, Сибирский федеральный университет; научный руководитель, Институт когнитивно-поведенческой психотерапии 660041, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, пр. Свободный, 82А, ауд. 428 Kachay Ilya Sergeevich Senior Lecturer, Department of Philosophy, Siberian Federal University 660041, Russia, Krasnoyarskii krai, Krasnoyarsk, pr. Svobodnyi, 82A, aud. 428 monaco-24-Ilya@mail.ru Другие публикации этого автора

Федоренко Павел Алексеевич генеральный директор, Институт когнитивно-поведенческой психотерапии 420111, Россия, республика Татарстан, г. Казань, ул. Лево-Булачная, 16 Fedorenko Pavel Alekseevich Director General, Institute of Cognitive Behavioral Psychotherapy 420111, Russia, Republic of Tatarstan, Kazan, ul. Levo-Bulachnaya, 16 pavelfdrk@yandex.ru Другие публикации этого автора

Введение

Наиболее фундаментальными и разработанными направлениями когнитивно-поведенческой психотерапии являются когнитивная терапия А. Бека и рационально-эмоционально-поведенческая терапия А. Эллиса. В обоих подходах можно выделить диагностический и терапевтический этапы работы с клиентом. В когнитивной терапии диагностика осуществляется посредством анализа клиентского дневника мыслей СМЭР (события – мысли – эмоции – реакции), а терапевтические изменения реализуются на основе формы ЭМУ-УМЭ (дисфункциональные эмоции – мысли – убеждения; функциональные убеждения – мысли – эмоции) (описанные формы являются Протоколами Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, разработанными Д.В. Ковпаком). В рационально-эмоционально-поведенческой терапии диагностическим инструментом является модель АВС, отражающая генез неадаптивных реакций, в то время как продолжение этой формулы –DEFG– иллюстрирует терапевтические интервенции для преодоления этих дисфункциональных реакций.

АВС-модель формирования реакций

Согласно предложенной основателем рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) А. Эллисом АВС-модели формирования дисфункциональных реакций (где А – активирующее (неблагоприятное, нежелательное) событие, В – иррациональное верование (по поводу события), а С – следствия (эмоциональные и поведенческие) иррационального верования), именно иррациональное верование (В) предстаёт главной причиной конкретной нездоровой негативной эмоции (С) и конкретного дисфункционального поведения (С) человека в контексте того или иного активирующего события (А). Таким образом, людей расстраивают (С) не сами по себе события (А), а их отношение (В) к ним, в связи с чем только сами люди являются творцами своих страданий (С), которые возникают не из-за неблагоприятных обстоятельств (А), а в силу иррациональных верований (В). Однако, как замечают А. Эллис и К. Макларен, «поскольку “С” нередко наступает непосредственно вслед за “А”, они не видят, что “В” (убеждения) также немало содействуют “С”» ^{[1, с. 48]}. Конечно, активирующие события (А) оказывают некоторое влияние на эмоциональные и поведенческие реакции человека (С) (особенно в объективно стрессовых ситуациях, таких как физическое насилие, стихийные бедствия и пр.), однако эти события не создают эти реакции непосредственно. Как замечает Е.А. Ромек, «в отличие от других живых существ человек – животное говорящее. А это значит, что все его поведенческие реакции опосредствованы искусственными стимулами, или речью» ^{[2, с. 281]}. Неспроста Р. Диджузеппе подчёркивает, что «нарушенные эмоции не навязываются нам, не появляются в нас магическим образом, не вызываются внешними событиями, а есть результат наших активных действий» ^{[3, с. 97]}. При этом необходимо особо отметить, что «причиной эмоциональных и поведенческих нарушений (С) является произведение (а не простая сумма) А и В, поскольку при наступлении нежелательных событий (А) люди не просто “добавляют” к ним своё отношение (В), а “перемножают” А и В, в результате чего получают реакции (С), непропорциональные и неадекватные событиям (А), что можно выразить в виде формулы А х В = С» ^{[4, с. 121]}. Помимо этого, люди могут страдать из-за вторичных нарушений, испытывая, скажем, «тревогу из-за тревоги, гнев из-за неприятных симптомов, стыд из-за агрессивного поведения, а также критиковать себя по поводу мыслей, которые вызывают изначальные (первичные) эмоциональные, телесные и поведенческие реакции» ^{[5, с. 325]}.

Функциональные и дисфункциональные реакции

Таким образом, если функциональные эмоциональные и поведенческие следствия (С) являются результатом взаимодействия активирующего события (А) и рациональных представлений (В) человека об этом нежелательном событии (А), то дисфункциональные эмоциональные и поведенческие следствия (С) вытекают из взаимодействия активирующего события (А) и иррациональных верований (В) субъекта по поводу той или иной триггерной ситуации (А). К дисфункциональным (нездоровым, избыточным, невротическим) эмоциям (С) представители рационально-эмоционально-поведенческой терапии относят тревогу, гнев, обиду, подавленность, вину, стыд, дисфункциональную ревность и дисфункциональную зависть, в то время как функциональными (здоровыми, уместными, оправданными) аналогами этих эмоций (С) выступают, соответственно, волнение, раздражение, досада, грусть, раскаяние, сожаление, функциональная ревность и функциональная зависть.

В свою очередь, к функциональным (адаптивным, конструктивным) поведенческим реакциям (С) можно отнести, например, такие, как решение проблем, активный образ жизни, открытое высказывание эмоций и желаний, разумное стремление к удовольствиям, уверенное поведение, поддержка себя и других людей и т.д.), в то время как дисфункциональными (неадаптивными, проблемными) моделями поведения предстают, например, гиперконтроль, перфекционизм, конформность, агрессия, зависимость от алкоголя, компульсивное переедание, прокрастинация, пассивность, поиск заверений, фобические избегания и т.п. Таким образом, человек самостоятельно создаёт эмоциональные и поведенческие барьеры (С) на пути реализации своих целей, придерживаясь иррациональных верований (В) в отношении нежелательных и неблагоприятных активирующих событий (А). В этой связи дисфункциональные эмоции и действия (С) именуются дисфункциональными хотя бы потому, что они препятствуют реализации значимых для человека целей и ценностей.

Когнитивные источники дисфункциональных реакций

Итак, согласно теории рационально-эмоционально-поведенческой терапии основным источником практически всех эмоциональных и поведенческих нарушений (С) являются иррациональные взгляды (В) человека на активирующие события (А). При этом центральной иррациональной установкой, под углом зрения А. Эллиса, является долженствование, раскрывающееся в трёх взаимосвязанных сферах – как требования человека к себе, другим людям и миру в целом. В свою очередь, идеология долженствования приводит к трём возможным когнитивным следствиям в каждой из этих сфер (в случае неудовлетворения этих требований) – катастрофизации, низкой толерантности к фрустрации и глобальной оценке (себя, других и/или мира), что и обуславливает различные дисфункциональные реакции человека. Так, требования к себе («Я должен добиться успеха!») способствуют возникновению трёх производных иррациональных убеждений – катастрофизации («Ужасно, если я не добьюсь успеха!»), низкой толерантности к фрустрации («Если я не добьюсь успеха, я этого не вынесу!») и глобальной оценки («Если я не добьюсь успеха, значит, я – ничтожество!»). Требования к другим («Он не должен меня обманывать!»)также провоцируют появление трёх этих производных установок («Ужасно, если он обманывает меня!»; «Если он обманывает меня, я не переживу этого!»; «Если он обманывает меня, то он – подлец!»). Наконец, требования к миру («Самолёт не должен задерживаться!») равным образом способствуют появлению триады дисфункциональных убеждений («Ужасно, если самолёт задержится!», «Если самолёт задержится, то это будет просто невыносимо!», «Если самолёт задержится, значит этот мир – ужасное место!»).

Мультимодальный подход

Подчёркивая взаимовлияние А, В и С, А. Эллис и У. Драйден замечают: «Люди практически никогда не испытывают “А” без “В” и “С”, но они так же редко испытывают “В” и “С” в отсутствие “А”», поскольку «“А”, “В” и “С” тесно связаны, и ни один из этих элементов не может существовать без других» ^{[6, с. 32]}. Действительно, мысли влияют на эмоции, эмоции воздействуют на поведение, однако при этом эмоции и поведение также влияют на мысли и воздействуют друг на друга. Поскольку почти любой человеческий опыт представляет собой своего рода триединство мышления, эмоционирования и поведения, то и улучшение качества жизни востребует обращения ко всем этим модальностям человеческого существования, иными словами, использования когнитивных, эмоциональных и поведенческих терапевтических методов. В этом отношении рационально-эмоционально-поведенческая терапия представляет собой мультимодальный подход, учитывающий неразрывную (в том числе и обратную) связь когнитивной, аффективной и поведенческой (а также ситуационной) сфер. Как замечает А. Лазарус, «мультимодальная модель предлагает комплексный подход, который даёт возможность акцентировать внимание на основных проблемах, требующих решения. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя индивидуальное и межличностное поведение и отмечая биологическую составляющую, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной» ^{[7, с. 8]}. Посему РЭПТ-терапевт, как подчёркивает У. Драйден, «заинтересован в том, чтобы помочь клиенту изменить свои установки, чувства, поведение, образы, межличностные отношения и неприятные события в своей жизни» ^{[8, с. 121]}.

АВСDEFG-модель психологического здоровья

Однако ключевой терапевтической мишенью для изменения дисфункциональных эмоций и действий (С) является иррациональное мышление (В), заменяя которое на более реалистичное, логичное и полезное, можно улучшить нарушенные эмоции и действия (С). Продолжение разработанной А. Эллисом АВС-модели отображает необходимые терапевтические шаги для преодоления этих дисфункциональных реакций: «D (disputations) – диспутирование (оспаривание) иррационального верования (создающего дисфункциональные эмоциональные и поведенческие реакции); E (effectivebeliefs) – рациональное утверждение, или новая эффективная философия, формулирующаяся в результате оспаривания иррационального верования; F (functionalfeelings) – функциональные реакции (являющиеся следствием рационального утверждения); G (goals) – значимые для человека цели, ценности и желаемые результаты (достигающиеся на основе рационального утверждения и функциональных реакций)» ^{[4, с. 120]}.

Таким образом, важнейшим терапевтическим инструментом в контексте рационально-эмоционально-поведенческой терапии является диспутирование иррациональных верований (D) и формирование новой эффективной философии жизни (Е). В этой связи А. Джоши и К. Пхадке подчёркивают, что «изменения только в чувствах или действиях… могут не дать значительных или долгосрочных улучшений», в то время как «изменение… иррациональных убеждений приводит к глубоким изменениям в философии, и эти изменения не ограничены конкретным или текущим симптомом, а распространяются на другие сферы жизни, которые помогают клиенту значительно улучшить его психическое здоровье» ^{[9, с. 52]}. Однако, учитывая взаимодетерминированность мыслей, эмоций и поведения, необходимо отметить, что когнитивные техники содержат в себе элементы эмоциональных и поведенческих упражнений, эмоциональные техники – когнитивные и поведенческие компоненты, а поведенческие упражнения – когнитивные и эмоциональные элементы (однако тот или иной аспект в рамках определённой техники является преобладающим).

Специфика концептуализации в когнитивной терапии А. Бека

Если в когнитивной терапии А. Бека на основании анализа (как минимум) трёх ситуаций, в которых человек демонстрировал дисфункциональные эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции, может выстраиваться когнитивная концептуализация по Дж. Бек ^{[10, с. 228]}, позволяющая обнаружить паттерны дисфункционального мышления и поведения, актуальные для многих ситуаций, а также обозначить мишени тактических и стратегических терапевтических интервенций, то в рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллиса можно говорить, скорее, о концептуализации конкретного события (проблемы) человека (А), в контексте которого на терапевтической сессии происходит глубокое философское оспаривание (D) конкретного иррационального верования (В), обуславливающего дисфункциональные эмоции и действия (С) клиента. В этом отношении концептуализация, использующаяся в когнитивной терапии А. Бека, имеет абстрактный характер и, по определению А.И. Муртазина и Д.В. Ковпака, представляет собой «формализованное описание случая (кейса терапии), которое включает в себя взаимосвязанные между собой значимые данные жизни клиента, убеждения, стратегии поведения» ^{[11, с. 237]}. Действительно, составляемая в процессе терапии когнитивная концептуализация «позволяет выявить системные связи между значимым (в том числе травматическим) ранним жизненным опытом, глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями, компенсаторными стратегиями, автоматическими мыслями, а также эмоциональными и поведенческими реакциями клиента, проявившимися в конкретных триггерных ситуациях, а также получить представление о причинах возникновения и механизмах поддержания текущих проблем клиента в разных сферах жизни» ^{[12, с. 317]}.

Когнитивная концептуализация позволяет как терапевту, так и клиенту осознавать причины текущих дисфункциональных реакций последнего, а также идентифицировать ключевые когниции и модели поведения, нуждающиеся в изменении прежде всего. В этом отношении С. Уолтман указывает на то, что важнейшая цель концептуализации – «выявить то, как базовые убеждения влияют на текущие мысли и поведение и как текущие когнитивные стили и модели поведения усиливают и подтверждают прочно укоренившиеся убеждения и предположения» ^{[13, с. 47]}. Будучи когнитивно-поведенческой картой клиента, концептуализация помогает терапевтической диаде (терапевт-клиент) понимать структуру субъективной реальности клиента, подбирать корректные терапевтические интервенции и выстраивать целесообразный план терапии. Действительно, как подчёркивает Дж. Бек, «полезно рассматривать терапию как своеобразное путешествие, а когнитивную концептуализацию – как карту» ^{[10, с. 61]}, в связи с чем Дж. Оверхолзер пишет: «Если психотерапевт станет опытным гидом, карта поможет пройти по намеченному маршруту. Клиент вводит пункт назначения, а гид прикладывает оптимальный маршрут, чтобы добраться до нужного места» ^{[14, с. 269]}. Равным образом С. Холлон замечает, что когнитивная концептуализация предоставляет клиентам «“дорожную карту”, с помощью которой они могут тестировать убеждения, которые лежат в основе их проблемного поведения, и даёт психотерапевту возможность использовать сеанс для проверки этих глубинных убеждений» ^{[15, с. 83]}. В этом отношении А. Фримен выделил три вопроса, с помощью которых терапевт может оценить, насколько полезна сформулированная им (совместно с клиентом) концептуализация: объясняет ли она прошлое поведение клиента? придаёт ли она смысл текущему поведению клиента? помогает ли она предсказывать будущее поведение клиента? ^[16].

Формулировка проблемы вместо формулировки клиентского случая

Таким образом, если в когнитивной терапии А. Бека клиентская концептуализация имеет высокую степень теоретической и практической разработанности и даже некоторые её модификации ^[17-24], то в контексте рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллиса, также являющейся одним из направлений когнитивно-поведенческой психотерапии, на настоящий момент концептуализация отсутствует. Отчасти это связано со спецификой самой рационально-эмоциональной поведенческой терапии, в контексте которой место когнитивной концептуализации и – шире – формулировки клиентского (клинического) случая занимает формулировка проблемы, поскольку, как пишет В. Бэкс, РЭПТ-терапевт «относительно быстро приступает к решению одной из проблем, собирая относящуюся к этой проблеме информацию» ^{[25, с. 164]}. Посему, несмотря на осуществляемую в РЭПТ-подходе глубинную философскую проработку каждой отдельной эмоциональной и/или поведенческой проблемы клиента (зачастую по принципу «одна сессия – одна проблема»), сохраняется риск того, что в процессе и в результате терапии клиент не сможет увидеть системные связи между своими искажёнными представлениями (иррациональными верованиями) и выйти на более абстрактный уровень понимания своих эмоциональных проблем и поведенческих нарушений.

Алгоритм составления РЭПТ-концептуализации

Для нивелирования вышеобозначенного риска клиент может совместно с терапевтом систематизировать выявленные и продиспутированные в ходе терапии иррациональные верования (В) (равно как и альтернативные рациональные утверждения (Е)) с помощью заполнения разработанной авторами РЭПТ-концептуализации. Далее приводится пошаговый алгоритм составления «когнитивной карты» клиента путём поэтапного заполнения формы РЭПТ-концептуализации, для формирования которой (как и в случае с когнитивной концептуализацией по Дж. Бек) необходимы как минимум три примера активирующих событий из использующегося в РЭПТ-подходе дневника психологического здоровья ABCDEFG.

Шаг 1. Указываются активирующие события (А), в которых у клиента проявлялись дисфункциональные эмоции и неадаптивные действия (С), вызываемые иррациональными верованиями (В). Составление перечня активирующих (неблагоприятных и нежелательных) событий позволит клиенту лучше осознавать свой индивидуальный набор «провоцирующих» факторов, иными словами, «типы» активирующих событий, в которых он чаще всего испытывает дисфункциональные эмоции и ведёт себя дезадаптивно.

Шаг 2. Напротив каждого активирующего события (А) указываются иррациональные верования (В), которые проявились у клиента в каждой ситуации (А), создавая дисфункциональные эмоциональные и поведенческие реакции (С).

Шаг 3. Для каждого активирующего события (А) и иррационального верования (В) обозначается сфера жизни (abs-А), к которой можно отнести каждое активирующее событие (А) и спровоцированное им иррациональное верование (В). Примерами сфер жизни могут являются такие: собственное здоровье; здоровье родных и близких; личная безопасность; безопасность родных и близких; работа и карьера; учёба, образование и саморазвитие; финансовые вопросы; правовые вопросы; бытовые и хозяйственные вопросы; личные и семейные отношения; отношения с другими людьми; интимные отношения; творчество и самореализация; духовные вопросы; глобальные общемировые проблемы и др.

Шаг 4. Для каждого иррационального верования (В), проявившегося в каждом активирующем событии (А), выявляется тема переживаний, т.е. когнитивно-поведенческий паттерн («схема»), лежащий в основе каждого иррационального верования (В). Выявление этих абстрактных «схем» позволяет идентифицировать характерные для клиента «типы» психологических трудностей, говоря иначе, базовые неадаптивные мировоззренческие позиции (В) по отношению к активирующим событиям (А) (например, зависимость от одобрения, вера в полезность беспокойства и т.д.).

Методологическим фундаментом приводящихся далее двенадцати распространённых когнитивно-поведенческих паттернов («схем»), сформулированных авторами, являются двенадцать типичных иррациональных верований, которые были выявлены А. Эллисом в 1956 г. Ниже указаны как сами «схемы», так и выявленные основателем РЭПТ иррациональные верования, потворствующие возникновению и поддержанию различных эмоциональных расстройств (иррациональные верования представлены в адаптированном формате):

1. Зависимость от достижений (требования от себя быть лучшим):

«Я должен любой ценой добиваться успеха и иметь достижения во всех важных для меня делах, делать всё идеально и быть компетентным (не должен допускать ошибок, промахов и неудач), а иначе это будет ужасно, невыносимо и указывать на то, что я – неполноценный, неадекватный, посредственность».

2. Зависимость от одобрения и любви (требования от себя быть хорошим для других и для партнёра):

«Я должен любыми способами добиваться одобрения и любви значимых для меня людей (а они должны одобрять, принимать и не должны критиковать меня), а если они критикуют или отвергают меня, то это ужасно, невыносимо и говорит о том, что я – никчёмный человек, недостойный уважения и любви».

3. Требования от других (признания, уважения, одобрения, любви, справедливости):

«Люди должны вести себя разумно, уважительно и справе