Психоаналитическое исследование особенностей психического развития детей с расстройствами аутистического спектра: исторический аспект

Мордас Екатерина Сергеевна кандидат психологических наук доцент, Московский институт психоанализа 121170, Россия, г. Москва, Кутузовский проспект, 34, стр. 14 Mordas Ekaterina Sergeevna PhD in Psychology Associate Professor at Moscow Institute of Psychoanalysis 121170, Russia, g. Moscow, ul. Kutuzovskii Prospekt, d.34, str.14 morkaty@yandex.ru Другие публикации этого автора

Михалева Нина Викторовна Директор по управлению персоналом, компании ПАО МОСТОТОТРЕСТ; психолог 121170, Россия, г. Москва, ул. Кутузовский Проспект, 34, оф. стр. 14 Mikhaleva Nina Viktorovna PR Director at MOSTOTOTREST Company, psychologist 121170, Russia, g. Moscow, ul. Kutuzovskii Prospekt, 34, of. str. 14 psihologmikhaleva@gmail.com

Психологическая природа, механизмы формирования и особенности психического развития детей, страдающих аутизмом (в контексте психоаналитической методологии обозначим как символизм детской патологии, выраженный посредством аутистического расстройства) до сих пор вызывает спор в психологических и медицинских профессиональных кругах.

В данной статье мы рассмотрим основные исторические этапы в зарождении знаний о природе детского аутизма и особенностях психического развития детей с расстройствами аутистического спектра; осветим значимые ключевые идеи специалистов в области психоанализа и психологии аутизма.

Аутистической спектр расстройств многолик и разнообразен. Существует большое количество теорий, описывающих вопросы воспитания, лечения, реабилитации детей с данным спектром расстройств. Это зависит от времени возникновения теории (так подход к такому явлению как аутизм за последние сто лет существенно изменился) и от личного опыта и подхода специалиста.

Взгляд Л. Каннера, Э. Блейлера, Л. Эйзенберга на происхождение аутизма. Относительно недавно, в 1943 г., появилась первая работа Л. Каннера «Аутистические нарушения эмоционального контакта». Так описал Л. Каннер 5-летнего мальчика Дональда: «Он бродил, улыбаясь, производя стереотипные движения пальцами, скрещивая их в воздухе. Он мотал головой из стороны в сторону, шепча или напевая один и тот же мотив из трех нот. Он с огромным удовольствием вертел все, что попадалось ему под руку... Когда его приводили в комнату, он полностью игнорировал людей и быстро направлялся к предметам, особенно к тем, которые можно было покрутить... Он яростно отталкивал руку, если она попадалась на его пути, или ногу, наступившую на его кубики...» ^{[16, с. 220]}.

Л. Каннер представил одиннадцать случаев, когда детский аутизм был однозначно диагностирован и сделал выводы: «Получается, что эти дети появились на свет с врожденной неспособностью устанавливать нормальные, биологически обусловленные аффективные контакты с другими людьми, так же как другие приходят в этот мир с враждебными физическими или интеллектуальными дефектами. Если это так, то дальнейшее исследование наших детей, вероятно, поможет нам сформулировать конкретные критерии, которые позволяют упорядочить на сегодняшний день весьма разнообразные представления о конституциональных компонентах эмоциональной реактивности. Пока же мы имеем исключительно культурно обусловленные примеры врожденного активного нарушения аффективного контакта» ^{[16, с. 250]}.

Хотя Л. Каннер в то время был уверен, что аутизм – это враждебное нарушение, уже с первых работ он обращал внимание на необходимость более детального изучения ключевых аспектов развития психики человека, способности устанавливать отношения с другими людьми. Л. Каннер отделил аутистические расстройства от любых возможных форм шизофрении и сделал на этом значительный акцент. Это был важный поворотный этап в подходе к проблемам отклонений аутистического спектра.

До этого термин «Autismus» был введён швейцарским психиатром Э. Блейлером в 1911 г. в связи с концепцией шизофрении в книге «Dementia praecox, или группа шизофрений». Э. Блейлер пишет: «В клинической картине выраженных форм шизофрении на первый план выступает “эмоциональная деградация”, а в определении “аутизм” акцент смещен на эмоциональные отношения, а не на контакты с реальностью» ^{[10, с. 304]}.

По результатам обследования своего первого из одиннадцати пациентов, Дональда, Л. Каннер отмечал, что большинство его ответов были метафорическими или просто необычными. В ответ на просьбу вычесть из десяти четыре он сказал, что нарисует шестиугольник» ^{[1, с. 222]}. Прошло более десяти лет, и Л. Каннер снова вернулся к описанию этого случая. Он обратил внимание на самый значимый, по его мнению, момент: ребенок «явно знал ответ» на поставленный вопрос, когда иносказательно говорил «Я нарисую шестиугольник» ^{[1, с. 401]}. Л. Каннер писал уже в 1943 г.: «У аутичного ребенка есть свои оригинальные, строго индивидуальные ориентиры, семантику которых каждый слушатель трансформирует в зависимости от того, насколько ему удается самостоятельно проследить аналогии» ^{[16, с. 250]}. В данном контексте язык аутичного ребенка рассматривается не как органическое нарушение психики, а как имеющее смысл выражение непереносимого переживания ощущений от этого мира. К сожалению, Л. Каннер не развил далее тему оригинальности мышления ребенка. Описание этого случая заканчиваются письмом матери мальчика: «Недавно он увлекся изучением старых номеров журнала «Time». Как-то он нашел первый экземпляр от 3 марта 1923 г. и попытался составить список дат выхода каждого номера, начиная с этого момента. Так он дошел до апреля 1934 г. Он выписывал их порядковые номера в томе и тому подобную ерунду». «Он придумывал всевозможные вариации: «сколько дней в неделе, лет в столетии, часов в сутках или в половине суток, недель в столетии, веков в половине тысячелетия и т.д. и т.п.» ^{[16, с. 222]}. Подобные навязчивые размышления характерны для детей с аутистическим спектром отклонений.

Л. Каннер во всех своих работах, посвященных аутизму, подчеркивает особенности характеров родственников и родителей этих детей. Он пишет: «У всех таких детей есть чрезвычайно интересный общий знаменатель. Среди их родителей, бабушек, дедушек, и прочих родственников много врачей, ученых, писателей, журналистов и деятелей культуры. Трудно однозначно оценить тот факт, что все наши пациенты выросли в семьях высоко интеллектуальных родителей. Но можно с уверенностью утверждать, что в атмосфере их семей витал дух навязчивости» ^{[16, с. 248]}.

Учитывая роль фактора наследственности, Л. Каннер не стал рассматривать проявление аутизма, как ответную реакцию детей на действия родителей. Он придерживался тезиса о том, что такие дети не способны вступать во взаимодействие с кем бы то ни было. Характеристика, которую он дал их возможному взаимодействию и установлению контактов – это особый, только им одним присущий способ. В более поздний период, совместно с Л. Эйзенбергом, он обратил более пристальное внимание на отношения аутичных детей и их родителей. На симпозиуме 1955 г. ученые сказали следующее: «Трудно удержаться от соблазна заключить, что такая эмоциональная конфигурация в доме играет динамическую роль в генезисе аутизма. Но не менее очевидным представляется нам то, что этот фактор, будучи исключительно значимым для формирования симптома, никогда не возникает сам по себе. По-видимому, есть определенные аспекты, в которых эти дети отличаются друг от друга с самого начала их внеутробного существования. На самом деле, существует точка зрения, в соответствии с которой отклоняющееся от нормы поведение таких детей является причиной личностных проблем их родителей, которых описывают как реагирующих на безусловно сложную ситуацию жизни со своим совершенно безучастным ребенком. Хотя мы согласны, что это очень важное замечание, нужно признать, что оно, тем не менее, не объясняет социальных и психологических черт родителей, истории жизни и взаимоотношения которых началось задолго до появления на свет ребенка» ^{[15, с. 521]}. Исходя из этого можно сделать вывод, что ученые предполагали, что действия родителей либо способствуют появлению и усилению симптомов, либо, как минимум, не создают атмосферу для их прекращения.

Л. Эйзенберг в своей монографии 1957 г. иначе представляет детско-родительские отношения в аутичных семьях: «Их система воспитания напоминает карикатуру на бихевиоризм Уотсона, доктрину которого они находят подходящей для себя. Интерес, который они испытывают к своим детям, сродни интересу к возможностям автомата. Поэтому аутичные дети так часто демонстрируют настоящие “подвиги”, воспроизводя по памяти огромные отрывки текста. Комфортность – обязательное, неотъемлемое качество; все усилия направлены на создание “идеального” ребенка – который слушается, который все выполняет и который не предъявляет никаких претензий» ^{[11, с. 722]}.

Вероятно, Л. Эйзенберг считал, что аутичные дети демонстрируют и послушание и неповиновение. Они проявляют такие формы протеста, которые можно трактовать, как наказание родителей за их поведение. Из этого можно сделать вывод, что родительские фигуры чрезвычайно важны для ребенка с аутистическим спектром отклонений. Следовательно, ребенок выстраивает соответствующую систему отношений, связи и последовательности – иначе, теряется смысл вышесказанного утверждения. Л. Эйзенберг продолжает свою мысль: «Можно доказать, что их когнитивные потенциалы ограничены, ребенок, чьи контакты с социальной средой настолько лимитированы, неизбежно должен претерпеть необратимую интеллектуальную деградацию, когда перспективам развития мешает отсутствие естественного опыта» ^{[11, с. 722]}.

В более поздних работах Л. Каннера можно увидеть, что он пересмотрел свою точку зрения и перестал считать аутизм врожденным заболеванием или результатом целенаправленных действий. Он стал относиться к упорному стремлению таких детей выполнять одно и то же действие не как к ограниченной способности разнообразия, а как к направленному действию по реализации задуманного плана: «В единообразии пациенты находят защищенность, защищенность очень незначительную, дети перманентно чувствуют себя в опасности и прилагают все усилия, что бы отвратить от себя угрозу» ^{[18, с. 23]}. Л. Каннер так и остался склонен к гипотезе, что данное заболевание врожденное (неспособность устанавливать эмоциональный контакт с внешним миром) и не разделил точку зрения Эйзенберга о влиянии сильных эмоциональных переживаний в раннем детстве.

Аутизм как отсутствие абстрактного мышления и защитная функция психики Б. Бенда, К. Гольдстейн, Л. Бендер. Мнение Л. Каннера о том, что детский аутизм обусловлен врожденными дефектами, поддерживали и другие ученые. Например, Б. Бенда и К. Гольдстейн делают акцент на способность к абстрактному мышлению.

По мнению Б. Бенда аутичный ребенок – это ребенок с неадекватным мышлением, которое проявляется в неспособности манипулировать символическими формами и понимать абстрактные отношения. У такого ребенка нарушена речь и коммуникации на уровне, адекватном данному возрасту.

К. Гольдстейн расценивал аутизм, как вторичную защиту от органического повреждения. Аутистические проявления как возможность оградиться от опасностей «существования», сопряженных с невыносимым стрессом и тревогой ^{[1, с. 405]}.

Аутизм, как защитную функцию на врожденный дефект центральной нервной системы рассматривала и Л. Бендер в 1959 г. Автор рассматривает аутизм как защитный механизм, возникающий у детей, больных шизофренией, детей с органическим поражением головного мозга или тех, кто перенес серьезный опыт депривации. Ребенок «уходит в себя», «что бы защититься от дезорганизации и тревоги, порождаемой основной патологией… в генах, мозге, органах восприятия или в социальных взаимоотношениях» ^{[1, с. 405]}.

Аутизм как реакция на окружающий мир по Б. Беттельхейму. Большой вклад в изучение аутистических расстройств внес Б. Беттельхейм. В 1932 г. он начал работать с немой аутичной девочкой. Это случилось за десять лет до первой публикации Л. Каннера, затрагивающей данную тему. В дальнейшем, труды Л. Каннера помогли работе Б. Беттельхейма, но он не разделял точку зрения о «врожденной неспособности устанавливать эмоционально окрашенные отношения» ^{[16, с. 250]} или «отмечающееся с самого рождения неумение традиционным образом взаимодействовать с другими людьми и вести себя в контексте конкретных ситуаций, проявляющееся с самого рождения» ^{[17, с. 216]}. Б. Беттельхейм частично соглашается с Бендером и Гольдстейн, в том, что детский аутизм выступает защитой от невыносимой тревоги. Только источником такой тревоги является не органическое нарушение головного мозга, а то, что ребенок переживает окружающий его (объектный) мир как деструктивный. Б. Беттельхейм отмечает, что клинический опыт не подтверждает факта, что аутизм выявляется в момент рождения или непосредственно после него ^{[2, с. 405-406]}.

В 1962 г. психиатр Г. Бош сделал вывод, что видимые изменения у ребенка, связанные с аутистическим спектром отклонений так или иначе связаны с его вторым годом жизни. И это мнение противоречит теории о врожденном заболевании ^{[2, с. 406-407]}.

Эту версию поддерживают результаты исследования Шлейна и Яннета. Они вели наблюдение за пятьюдесятью детьми с расстройствами аутистического спектра. По их словам: «большинство родителей впервые заметили аномалии в поведении на втором году жизни ребенка» ^{[2, с. 407]}.

Некоторые авторы научных работ, связанных с аутистическим спектром расстройств, предполагают врожденную неспособность ребенка реагировать на заботу матери и связывают это с неадекватным поведением родителей. Б. Беттельхейм в своей книге «Пустая крепость. Детский аутизм и рождение Я» задается вопросом: «Может ли детский аутизм обусловливать отсутствие динамики формирования навыка визуального слежения за матерью в силу нарушений структуры нервной системы или отклонений во взаимоотношениях между матерью и младенцем?» ^{[2, с. 409]}.

Допустим, что все версии возникновения аутистического спектра отклонений имеют право на существование. Но это не дает ответа на вопрос что именно затормаживает развитие визуального наблюдения у детей и связано ли это с поведением матери? Б. Беттельхейм отметит, не знает никого, кто, осуществляя невключенное наблюдение, обнаружил бы у аутичного ребенка в первые дни его жизни недостаточную выраженность антиципирующего поведения или отсутствие визуального слежения. Аутизм может быть реакцией на переживания, которые ребенок испытывает в связи с материнской заботой. Сопротивление со стороны ребенка автор предлагает рассмотреть как способ адаптации ^{[2, с. 410]}.

Пусковой механизм развития аутизма у детей М. Малер. Значительный вклад в развитие психоанализа внесла М. Малер. Особое внимание она уделяла развитию психопатологии у детей. Специализировалась на детских психозах и методах терапии. М. Малер изучала межличностные отношения матери и ребенка и формирование внутрипсихических структур в данном аспекте. Исследуя детей с глубокими нарушениями психики, она стремилась понять, что и как формирует внутрипсихическую структуру, что позволяет ребенку функционировать независимо от объекта, что вызывает патологию этих структур.

М. Малер описала развитие ребёнка как проходящее три последовательные фазы – фазу нормального аутизма, фазу симбиоза и фазу сепарации-индивидуации. Ее статья, подготовленная к 20-му Конгрессу Международной психоаналитической ассоциации 1957 г., называлась «Аутизм и симбиоз: два диаметрально противоположных нарушения идентичности». В этой работе она выразила свое мнение о «пусковом механизме» развития аутизма у детей. Ее гипотеза инфантильных психозов основана на двух фундаментальных понятиях З. Фрейда. Он отмечал, что, если у животного есть инстинктивная способность ощущать опасность во внешнем мире, которая позволяет ему осуществлять необходимые действия для противодействия такой опасности, у человека эта способность атрофируется. У человека эго должно взять на себя функцию проверки реальности, которую игнорирует Ид («Оно»). Опасность для молодого человеческого существа чрезвычайно усиливается еще одним биологическим обстоятельством, а именно тем, что оно рождается на более ранней, менее зрелой стадии физического развития, чем любое другое млекопитающее. «Эти два взаимосвязанных обстоятельства, а именно: атрофия инстинкта самосохранения и незрелость системы организма при рождении, приводят к длительной абсолютной зависимости младенца в плане его выживания от заботы и ухода со стороны матери или заменяющего ее лица. На протяжении долгого периода после рождения ребенка необходим характерный для нашего вида социальный симбиоз младенца и матери» ^{[19, с. 78]}. М. Малер продемонстрировала, что синдромы ранних инфантильных психозов, аутичного и симбиотического, представляют собой фиксации на регрессии к первым двум этапам развития «отсутствия дифференциации» в единстве матери и ребенка на раннем этапе жизни младенца: «В течение этого сумеречного этапа ранней жизни, которую З. Фрейд называл «первичным нарциссизмом», младенец практически не подает признаков восприятия чего-либо за пределами собственного тела. Кажется, он живет в мире внутренних раздражителей. Первые недели постнатальной жизни характеризуются тем, что мы называем этапом галлюцинаторного исполнения желаний. И если (сенестетическая) энтероцептивная система функционирует с рождения, перцептивная система сознания, сенсориум, еще не катектирована. Это отсутствие периферического сенсорного катексиса лишь постепенно уступает место восприятию, в частности, восприятию расстояния, внешнего мира. При этом большинство младенцев рождаются с соответствующими сигнальными устройствами для борьбы с инстинктивным напряжением, когда последнее превышает допустимый уровень. Их аффектомоторные реакции автоматически задействуются для призыва и использования матери как внешнего исполнительного эго. Более того, уже в первый день постнатальной жизни полноценный новорожденный проявляет дискриминационный хватательный рефлекс, который доказывает, что он обладает значительным врожденным потенциалом для сенсомоторного проведения различия между живым объектом и неживым предметом. Эта первичная способность различать живое и неживое была обозначена Монаковым в «Различие: протодиакризис» ^{[19, с. 79]}.

По теории М. Малер пресимбиотический, нормально-аутичный этап единства матери и младенца сменяется симбиотическим этапом (примерно с трехмесячного возраста). Во время периодов голода, пробуждающих его, трех-четырехмесячный ребенок, по-видимому, воспринимает, по крайней мере, временно и при условии восприятия целостным образом, ту небольшую часть внешней реальности, которая представлена грудью, лицом и руками матери, целостным образом (гештальтом) ее заботы и ухода как таковых. Это происходит в матрице оральной «удовлетворение-фрустрация» последовательности в ситуации нормальных заботы и ухода. Этот этап слабого осознания «нужды-удовлетворения» помечает начало этапа симбиоза, на котором младенец ведет себя и функционирует так, как будто он и его мать являются всемогущей системой (двойственным единством) в пределах одной общей границы (симбиотическая мембрана). За симбиотическим этапом следует так называемый «этап отделения и индивидуализации». Это происходит параллельно с взрослением и консолидацией таких автономных функций эго как двигательная активность и начало развития и применения языка.

Для структуризации Эго и нейтрализации потребностей требуется удовлетворение двух условий, чтобы добиться индивидуализации, то есть чувства отдельной личности сущности и идентичности: (i) энтероцептивно-проприоцептивные стимулы не должны быть такими навязчивыми и настолько интенсивными, чтобы мешать образованию структуры; (ii) при отсутствии «внутреннего организатора» у младенца симбиотический партнер должен быть в состоянии выступать в роли буфера для внутренних и внешних стимулов, постепенно организуя их для младенца и ориентируя его на понимание внутреннего и внешнего мира, т.е. на формирование границы и сенсорное восприятие. З. Фрейд отмечал: «”Я” находится под особым влиянием восприятий и вчерне можно сказать, что для “Я” восприятия имеют то же значение, как инстинкты для “Оно”» ^{[7, с. 359]}. Если два указанных выше условия не соблюдены, способность эго к восприятию не может занять главенствующую позицию, а эго не может развить интегративную и синтезирующую функцию.

Предрасположенность к психозу возникает в тех ранних физиологических стрессовых ситуациях, которые связаны с психофизиологической несовместимостью в единстве матери и младенца в первые недели жизни, в которой эти процессы становятся превалирующими в отношении процессов ассимиляции. В раннем младенчестве случаются ситуации, в которых энтеро-проприоцептивная чрезмерная стимуляция из-за болезни или неблагоприятной (симбиотической) среды, связанной с материнской заботой, порождают большое количество не нейтрализованного раздражения и, следовательно, дезорганизуют агрессивную побудительную энергию. Это ситуации, при которых нейтрализация или встречный катексис не могут быть вызваны обычным процессом перцептивной либидинизирующей материнской заботы.

Проприоцепция – это группа сигналов, которые направляются в центральную нервную систему проприоцепторами, что расположенные в суставах, связках, сухожилиях и мышцах. Проприоцепторы относятся к механорецепторам, посылающим в ЦНС информацию о положении и деформации различных частей тела. Функционирование рецепторов позволяет координировать работу всех подвижных органов и тканей животного и человека в состоянии покоя и во время любых двигательных актов. При экспериментальном выключении проприоцепторов животные теряют способность поддерживать естественные позы, двигаться и целесообразно реагировать на внешние воздействия. В некоторых случаях тяжесть физиологических травм не только ухудшает перцептивную активность сенсориума и, следовательно, формирование структуры (Эго), но может даже привести к утрате способности к первичному разграничению (протодиакризу) между живыми объектами и неживыми предметами.

Такие катастрофические смещения и реакции, по-видимому, являются патогенными действующими силами при раннем инфантильном аутизме. Основное нарушение кроется в неспособности этих детей воспринимать образ (гештальт) матери и гештальт ее функционирования в жизни от имени их обоих. Вероятно, в этом случае отсутствует восприятие внутреннего и внешнего мира, как и осознания «я» ребенка, отличного от неживой среды.

С социобиологической точки зрения, эти младенцы фиксируются или регрессируют к аутичному этапу постнатальной жизни или (в отношении протодиакриза) к еще более архаичному этапу функционирования эмбриона. Среди клинических наблюдений, подтверждающих приведенную выше динамику, наблюдаются крайне неадекватная периферическая болевая чувствительность у таких детей, а также признаки, указывающие на недостаточность периферического кровообращения. Вместе с этим такая недостаточность катехитики сенсориума указывает на отсутствие иерархической стратификации зональной либидинизации и последовательности. Это демонстрируется относительной скудостью аутоэротических видов деятельности, с одной стороны, и функционированием либидинальных позиций, заменяющих друг друга. Вместо аутоэротических видов деятельности эти дети демонстрируют аутоагрессивные привычки, например, бьются головой, кусают себя или осуществляют другие действия, причиняющие им боль. Аутоагрессивная деятельность в квази-реституционной попытке служит для более четкого представления границ тела и «Я», часто за счет или посредством принесения в жертву частей образа тела. Как результат отсутствия такого катексиса в системе «восприятие-катексис», эти дети полностью невосприимчивы к голосу и командам матери, они не видят вас, они смотрят сквозь вас. Вопрос о том, является ли это игнорирование матери и, следовательно, внешнего мира, врожденной или приобретенной защитой, остается открытым. Их неспособность использовать симбиотического партнера заставляет таких детей находить замещающие адаптивные механизмы выживания, и эти замещающие структуры представляют собой симптоматологию раннего инфантильного аутизма.

В 1952 г. М. Малер напишет: «Симбиотический психотический синдром представляет собой фиксацию или регрессию ко второму недифференцированному этапу единства матери и ребенка, который является галлюцинаторным всемогущим симбиотическим слиянием “нужды-удовлетворения”» ^{[20, с. 78]}.

Чувство индивидуальной идентификации опосредуется ощущениями тела. Его ядро – это образ тела, которое состоит из достаточно стабилизированного преимущественно либидинального катексиса тела в его центральной и периферической частях ^{[21, с. 36]}. «Тело младенца одновременно находится и внутри, и снаружи. Благодаря этой характеристике тело для ребенка выделяется из остального мира и тем самым позволяет ему провести границу между “Я” и “не Я”». Физический контакт с матерью, а именно ласки и объятия, является неотъемлемой предпосылкой отделения телесного эго от объективной действительности на этапе соматопсихического симбиоза двойственного единства матери и младенца. При обычных обстоятельствах младенцы не только считают части тела матери своими, но, как отметили А. Фрейд и Д. Берлингем: «Мы исходим из многочисленных доказательств того, что у ребенка ощущение единства с телом матери параллельно ощущению матери, что тело ребенка принадлежит ей» ^{[12, с. 599]}.

Проприоцептивные внутренние раздражители, а также контактное восприятие, большая чувствительность к давлению и тепловой обмен в дополнение к кинестетическим переживаниям (равновесию) в ситуации материнского ухода имеют гораздо более важное значение и вносят непосредственный вклад в суть нашего чувства идентификации, нашего образа тела, чем позднее развивающиеся визуальные и звуковые образы. Последние вносят свой вклад в первую и наиважнейшую очередь в опознание и отличие от объектного мира. Интеграция наших телесных ощущений и бессознательных фантазий о телесном «Я», особе